Skip to main content

АНКЕТА
донора

ФИО *
Пол*
Мужской
Женский

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на консультацию. Врач подробно расскажет, какие анализы необходимо будет сдать, и как будет происходить сама процедура забора яйцеклеток.

После заполнения анкеты, наш специалист свяжется с Вами и пригласит на пробную спермограмму. По результатам анализа Вам сообщат, соответствуют ли Ваши показатели спермограммы требованиям. Результаты пробной спермограммы и последующих анализов не выдаются.

Дата рождения *
Ваша электронная почта *
Телефон для связи *
Гражданство *
Национальность *
Место жительства *
Вероисповедание *
Образование *
Есть ли дети?*
Да
Нет
Рост *
Вес *
Цвет волос *
Тип волос *
Цвет глаз *
Телосложение *
Загрузка фотографии (до 3-х шт) *На фотографии должно быть четко видно лицо анфас Размер фото не должен превышать 10Mb
Перетащите файлы сюда Выбрать файлы
Группа крови *
Rh (резус-фактор) *
Есть ли у Вас татуировка/пирсинг?*
Да
Нет
Имели ли Вы когда-нибудь положительный или неопределенный ответ при обследовании на ВИЧ, вирус гепатита В или С?*
Да
Нет
Были ли у Вас сифилис, гонорея и прочие заболевания, передающиеся половым путем?*
Да
Нет
Состояли/состоите ли Вы на диспансерном учете в кожно-венерологическом или психоневрологическом диспансере?*
Да
Нет
Известно ли Вам о случаях наследственных заболеваний в семье?*
Да
Нет
Известно ли Вам о случаях хронических заболеваний в семье?*
Да
Нет
Болели ли Вы чем-нибудь за последние 6 месяцев?*
Да
Нет
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарственные средства постоянно?*
Да
Нет
Являлись ли Вы донором крови или ее компонентов?*
Да
Нет
Вам когда-либо приходилось быть донором репродуктивных клеток?*
Да
Нет
Есть ли у Вас вредные привычки? *
Да
Нет
Вредные привычки*
Курение
Употребление наркотиков и психотропных средств
Употребление алкоголя
Как часто употребляете алкоголь *

Заполняя форму Вы подтверждаете свое согласие на обработку и хранение персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности

IP
Страница отправки

Мы с удовольствием ответим на все Ваши вопросы

Напишите или позвоните нам, если у Вас не получится заполнить анкету